Affirmatief of exploratief: twee manieren om de intake te voeren

Twee mensen met hetzelfde verhaal kunnen een heel verschillende intake krijgen. De ene behandelaar neemt de genderidentiteit die je noemt als vertrekpunt en vraagt wat je nodig hebt. De andere wil eerst begrijpen waar het gevoel vandaan komt en wat er nog meer speelt. Het eerste heet een affirmatieve intake, het tweede een exploratieve intake. Het verschil lijkt een kwestie van toon, maar het bepaalt welke vragen gesteld worden en dus ook wat er gevonden wordt.

Wat is een affirmatieve intake?

Affirmatief betekent bevestigend. Het model is in 2013 beschreven door een groep Amerikaanse behandelaars onder wie Marco Hidalgo en Diane Ehrensaft, in een artikel met de titel The Gender Affirmative Model. De uitgangspunten: gendervariatie is geen stoornis, gender is divers en hoeft niet binair te zijn, en als er sprake is van psychische problemen komen die vaker voort uit reacties van de omgeving dan uit het kind zelf. De Amerikaanse vereniging van kinderartsen nam die lijn in 2018 over in een beleidsverklaring en omschreef affirmatieve zorg als zorg die gericht is op het begrijpen en waarderen van de genderbeleving van de jongere.

In de spreekkamer vertaalt zich dat naar een houding. De behandelaar gebruikt de naam en voornaamwoorden die iemand opgeeft, gaat uit van wat de persoon over zichzelf zegt en ziet het als zijn taak om belemmeringen weg te nemen. De vraag is niet zozeer of iemand trans is, maar wat die persoon nodig heeft om goed te kunnen leven. In de volwassenenzorg ligt dat dicht bij modellen waarin informed consent centraal staat en de diagnostiek kort is.

Affirmatief is niet hetzelfde als zonder onderzoek. Ook de WPATH, de internationale beroepsvereniging, vraagt in de Standards of Care versie 8 (2022) bij adolescenten om een uitgebreide beoordeling van de psychische en sociale situatie voordat er medisch wordt behandeld. Het woord beschrijft dus een houding, geen vaste procedure. Dat maakt het ook zo lastig om erover te praten: wat de een affirmatief noemt, vindt de ander gewoon respectvol.

Wat is een exploratieve intake?

Exploratief betekent verkennend. De behandelaar neemt het gevoel serieus, maar behandelt de conclusie die iemand eraan verbindt als een vraag die nog open ligt. Wanneer begon het? Wat gebeurde er toen in je leven? Hoe denk je over je lichaam, over seksualiteit, over volwassen worden? Wat verwacht je dat er verandert na een transitie, en wat als dat niet gebeurt? Wat speelt er verder, zoals somberheid, angst, autisme, een eetprobleem, pesten of een nare ervaring?

Het doel is niet om iemand ergens vanaf te praten. Het doel is een compleet beeld, zodat een eventuele behandeling aansluit bij het werkelijke probleem. Dat is in de rest van de geestelijke gezondheidszorg de normale gang van zaken: eerst begrijpen, dan behandelen. Hoe die beoordeling formeel is ingericht lees je in het artikel over de diagnostische fase.

Ook exploratief is een houding en geen protocol. Het kan betekenen dat een behandelaar drie gesprekken langer neemt. Het kan ook betekenen dat iemand jarenlang praat zonder dat de vraag om behandeling ooit serieus op tafel komt. Dat laatste is waar critici voor waarschuwen.

Waar staat Nederland?

De Nederlandse jongerenzorg is van oudsher verkennend ingericht. Bij jonge kinderen betekende dat afwachten en begeleiden zonder aan te sturen op een uitkomst, vaak aangeduid als watchful waiting, en bij adolescenten een uitgebreide diagnostische fase voordat er iets medisch gebeurde. De geschiedenis van die aanpak staat op dutchprotocol.nl.

De Gezondheidsraad bevestigt dat beeld in het advies Transgenderzorg voor jongeren (2026). Volgens de commissie ligt in Nederland de nadruk op een stapsgewijze exploratie van de genderidentiteit, met een uitgebreide verkennende fase. De commissie merkt daarbij op dat andere landen wel naar het Dutch Protocol verwijzen, maar dat niet duidelijk is of daar voldoende aandacht was voor exploratie en psychologische begeleiding.

Dat is het beeld op papier. Of jouw intake zo verloopt hangt af van de aanbieder en de behandelaar, en van de leeftijd. De Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch (2018) bevat voor volwassenen formuleringen die dichter bij het affirmatieve model liggen. De ervaringsdeskundigheid van de persoon en de deskundigheid van de diagnosticus worden in gelijkwaardigheid meegewogen, een eerder elders gestelde diagnose wordt in principe overgenomen, en bij draagkracht wordt er in eerste instantie van uitgegaan dat die voldoende is. De standaard beschrijft bovendien wel wie de diagnostiek doet, maar nauwelijks hoe. De Gezondheidsraad adviseert daarom om de diagnostische fase en de indicatiestelling bij de herziening uitgebreider vast te leggen.

Waarom het verschil ertoe doet

De intake is geen losse gebeurtenis. Het is het begin van een traject waarin elke stap de volgende waarschijnlijker maakt. Drie mechanismen maken de stijl van de intake belangrijk.

Het eerste is dat een diagnose genderdysforie volledig rust op wat iemand vertelt. Er is geen meting die het verhaal bevestigt of weerlegt. Een behandelaar die alleen bevestigt, hoort alleen wat de persoon al wist. Een behandelaar die doorvraagt, kan dingen vinden die anders buiten beeld blijven.

Het tweede is wat de Cass Review diagnostic overshadowing noemt: zodra een jongere zich meldt met genderproblematiek, raken andere zorgvragen makkelijk uit beeld. Dat weegt zwaarder nu de groep is veranderd. Volgens de Gezondheidsraad melden zich de laatste jaren meer geboren meisjes en meer jongeren bij wie de genderdysforie pas later begon, en is in deze groep vaker sprake van bijkomende psychosociale problematiek, zoals autisme of ADHD.

Het derde is de vaart van het traject zelf. De Cass Review noemde het ondersteunen van een sociale transitie bij kinderen "not a neutral act", omdat het gevolgen kan hebben voor het psychisch functioneren. En van de jongeren die met puberteitsremmers beginnen gaat volgens de Gezondheidsraad ruim 90 procent door met hormonen. Wat dat betekent lees je in waarom bijna iedereen doorgaat. Als latere stappen zelden tot uitstappen leiden, dan is de intake de plek waar het meeste te winnen en te verliezen valt.

Daar komt de wachtlijst bij. Wie na lang wachten eindelijk aan tafel zit, heeft vaak al een naam, een sociale omgeving en een verwachting. De Cass Review beschreef in het tussenrapport hoe de aanpak bij de Britse genderkliniek overwegend affirmatief en niet-exploratief was, mede gedreven door de verwachtingen van kind en ouders en door de mate van sociale transitie die tijdens het wachten was ontstaan. Meer daarover in wat er gebeurt tijdens het wachten en op de pagina over de wachtlijst.

De kritiek op beide benaderingen

Beide benaderingen hebben een zwakke plek, en het is eerlijk om ze naast elkaar te zetten.

De kritiek op de affirmatieve intake is dat ze een hypothese behandelt als een vaststelling. Het opvallende is dat de grondleggers van het model zelf erkenden dat een groot deel van de jonge kinderen die gendernonconform gedrag laten zien later niet transgender blijkt te zijn. Wie dat weet en toch alleen bevestigt, neemt het risico dat een voorbijgaande fase of een ander probleem wordt vastgelegd in een diagnose en daarna in een behandeling. In het tussenrapport van de Cass Review vertelden zorgverleners in de eerste en tweede lijn dat zij druk voelden om een onvoorwaardelijk affirmatieve benadering te volgen, en dat dit botste met het gewone proces van klinische beoordeling en diagnose waarin zij zijn opgeleid.

De kritiek op de exploratieve intake is dat verkennen kan ontaarden in tegenhouden. Critici, onder wie veel transgender personen en belangenorganisaties, wijzen erop dat eindeloos doorvragen kan voelen als wantrouwen en dat het in het slechtste geval lijkt op een poging om iemand van gedachten te doen veranderen. Wie jarenlang op een wachtlijst stond en daarna opnieuw moet bewijzen wat hij voelt, ervaart dat als poortwachterij. De Gezondheidsraad stelt bovendien dat niet behandelen geen neutrale optie is: klachten kunnen aanhouden terwijl de puberteit doorgaat en onomkeerbare lichamelijke veranderingen optreden.

Het eindrapport van de Cass Review (2024) noemt de tegenstelling tussen affirmatief en exploratief dan ook kunstmatig. Een goede behandelaar doet beide: de persoon serieus nemen en respectvol bejegenen, en tegelijk alle vragen stellen die bij een zorgvuldige beoordeling horen. Respect en nieuwsgierigheid sluiten elkaar niet uit.

Wat buitenlandse evaluaties veranderden

In een aantal landen is de afweging de afgelopen jaren verschoven naar meer verkenning en meer psychologische zorg vooraf. In Finland bepaalde het adviesorgaan COHERE in 2020 dat de eerste behandeling bij genderdysforie bij minderjarigen bestaat uit psychosociale ondersteuning en, waar nodig, psychotherapie en behandeling van bijkomende psychiatrische problemen. Medische behandeling blijft mogelijk, maar wordt per geval beoordeeld in gespecialiseerde centra.

In Engeland beveelt de Cass Review aan dat elke jongere een holistische beoordeling krijgt, met screening op neurologische ontwikkelingsstoornissen zoals autisme en een beoordeling van de psychische gezondheid. Volgens de Gezondheidsraad zijn puberteitsremmers en hormonen voor jongeren in Engeland en Zweden nu alleen nog in onderzoeksverband beschikbaar. De raad voegt eraan toe dat de nieuwe inrichting van de zorg in die landen veel meer lijkt op de huidige Nederlandse aanpak, en dat landen als Duitsland, Oostenrijk, Zwitserland, Polen en Frankrijk de behandeling juist steviger in richtlijnen hebben verankerd. Het beeld is dus niet eenduidig.

Voor Nederland doet de Gezondheidsraad een aanbeveling die direct over de intake gaat. Verkennende gendervragen zouden vaker bij de huisarts en in de reguliere ggz moeten worden besproken, met bijscholing voor die zorgverleners. De focus ligt dan niet meteen op een lichamelijke oplossing. De commissie gebruikt daarbij een beeld dat dicht bij de naam van deze site ligt: zo wordt het risico van een medische fuik ondervangen.

Hoe herken je de stijl van jouw intake, en wat kun je doen?

Je hoeft de vakliteratuur niet te kennen om te merken hoe een intake verloopt. Let op de volgende punten:

• Wordt er gevraagd naar je levensloop, je gezin, school of werk en je psychische gezondheid, of alleen naar je genderbeleving en je behandelwens?
• Worden alternatieve verklaringen en bijkomende problemen besproken, en krijg je daar zo nodig hulp voor?
• Is er ruimte voor twijfel? Kun je zeggen dat je het niet zeker weet zonder dat het traject stopt of juist versnelt?
• Wordt er gesproken over wat een behandeling niet oplost, en over wat er gebeurt als je wacht?
• Bij jongeren: worden ouders gehoord, ook als zij vragen of zorgen hebben?
• Ligt er al een behandelroute klaar voordat de beoordeling is afgerond?

Je mag de behandelaar ook gewoon vragen hoe die werkt. Vraag wat voor hem of haar een reden zou zijn om te wachten of geen indicatie te stellen. Een behandelaar die daar geen antwoord op heeft, werkt in de praktijk bevestigend, welk woord er ook op de website staat. Mis je verkenning, vraag dan om extra gesprekken of zoek daarnaast een psycholoog die breed kijkt. Voel je je juist tegengehouden, vraag dan welke concrete vragen nog open staan en wanneer daarover wordt besloten.

Een goede intake hoeft niet te kiezen tussen geloven en onderzoeken. Meer over deze fase vind je op de hubpagina over intake en diagnostiek. Dit artikel is geen medisch advies.