Puberteitsremmers en botdichtheid: wat onderzoek wel en niet laat zien

Een tiener die puberteitsremmers krijgt, denkt vooral aan uitstel: geen ongewenste baardgroei, geen borstontwikkeling, tijd om na te denken zonder dat het lichaam ondertussen razendsnel verandert. Wat minder vaak ter sprake komt, is wat er ondertussen niet gebeurt in het skelet. Juist in de puberteit bouwt het lichaam het grootste deel van zijn botmassa op voor de rest van het leven. Onderzoek naar wat puberteitsremmers met die botopbouw doen, bestaat al langer dan veel mensen denken, en het laat een genuanceerder beeld zien dan geruststelling of alarm alleen.

Waarom de puberteit cruciaal is voor je botten

Het skelet groeit tijdens de puberteit sneller dan op enig ander moment in het leven. Onder invloed van oestrogeen en testosteron wordt in een paar jaar tijd een groot deel van de piekbotmassa opgebouwd: de hoeveelheid bot die iemand op volwassen leeftijd heeft staan als buffer tegen latere botontkalking. Hoe hoger die piekbotmassa, hoe meer ruimte er later is om bot te verliezen voordat er problemen ontstaan zoals osteoporose. Puberteitsremmers, GnRH-analogen, onderdrukken de aanmaak van deze geslachtshormonen bijna volledig. Dat is precies waarom ze werken tegen de lichamelijke veranderingen die iemand niet wil doormaken, maar het is ook de reden dat artsen en onderzoekers al sinds de introductie van deze behandeling bij genderdysforie vragen stellen over de botopbouw. Zonder oestrogeen of testosteron ligt de botaanmaak tijdelijk grotendeels stil, terwijl leeftijdsgenoten zonder remmers in diezelfde jaren juist een inhaalslag maken in botdichtheid.

Wat Nederlands onderzoek laat zien

Een deel van het onderzoek naar puberteitsremmers en botdichtheid komt uit Nederland, bij de kliniek die ook het zogenoemde Nederlandse protocol ontwikkelde. Klink e.a. (2015) en Vlot e.a. (2017) volgden jongeren die puberteitsremmers kregen en later doorgingen met hormoonbehandeling, en maten hun botdichtheid met DEXA-scans.

• Tijdens de fase met alleen puberteitsremmers daalde de botdichtheid ten opzichte van leeftijdsgenoten, gemeten als z-score.
• Na de start van hormoonbehandeling herstelde de botopbouw bij veel jongeren ten dele, maar niet bij iedereen volledig.
• Transvrouwen, jongeren die als jongen geboren zijn, lieten gemiddeld een groter en langduriger effect zien dan transmannen.
• Het was in deze onderzoeken niet duidelijk of dit verschil op volwassen leeftijd ook tot meer botbreuken leidt.

Deze bevindingen zijn relevant omdat ze laten zien dat het effect niet voor iedereen gelijk is, en dat een deel van de jongeren het verschil in botdichtheid jarenlang met zich meedraagt. Tegelijk ging het in deze studies om relatief kleine groepen, gevolgd over een beperkt aantal jaren, waardoor harde uitspraken over het risico op latere leeftijd niet mogelijk zijn. Dat maakt de uitkomsten waardevol als eerste signaal, maar onvoldoende als eindoordeel.

De Cass Review: twijfel over de bewijskracht

De Cass Review, het grote Britse onderzoek naar de zorg voor kinderen en jongeren met genderdysforie dat in 2024 zijn eindrapport publiceerde, besteedde expliciet aandacht aan botgezondheid. De conclusie was dat de onderliggende studies naar puberteitsremmers, inclusief die naar botdichtheid, van lage methodologische kwaliteit zijn: kleine groepen, geen controlegroep die onbehandeld bleef, en een te korte follow-up om iets te zeggen over de lange termijn. Cass benadrukte dat dit niet automatisch betekent dat puberteitsremmers schadelijk zijn, maar wel dat de praktijk vooruitliep op het beschikbare bewijs. Voor botdichtheid in het bijzonder gold dat geen enkel onderzoek jongeren tot op volwassen leeftijd volgde om te zien of de gemeten dip tijdens de puberteit zich daadwerkelijk vertaalt in een hoger risico op fracturen, decennia later. Die kennisleemte is een van de redenen waarom de Engelse zorg na de Cass Review is aangepast.

De Endocrine Society: monitoren als voorzorg, geen garantie

De internationale richtlijn van de Endocrine Society uit 2017 vormt mede de basis van de Nederlandse en vele andere protocollen. Deze richtlijn adviseert behandelaars om botdichtheid te meten voordat puberteitsremmers worden gestart en dit periodiek te herhalen zolang de puberteit onderdrukt blijft, juist omdat de richtlijnschrijvers erkenden dat de gegevens over de lange termijn beperkt waren. De Endocrine Society formuleerde dit nadrukkelijk als een voorzorgsmaatregel, niet als bewijs dat het risico beheersbaar is gebleken. Monitoren is iets anders dan weten wat de uitkomst op lange termijn zal zijn: het stelt behandelaars in staat om tijdig bij te sturen als de botdichtheid sterker daalt dan verwacht, maar het verandert niets aan het feit dat niemand precies kan voorspellen hoe het skelet van een individuele jongere zich over dertig jaar zal gedragen. Internationale vergelijking laat verder zien dat er nog geen consensus bestaat over hoe lang een periode met alleen puberteitsremmers, zonder vervolg met hormonen, veilig is voor het skelet. Sommige klinieken hanteren als vuistregel dat langdurig gebruik zonder hormonen onwenselijk is, mede met het oog op botopbouw, terwijl de onderliggende data daarvoor dun blijven. Dat verschil in praktijk tussen landen en centra is zelf een signaal dat de wetenschappelijke basis nog volop in ontwikkeling is, eerder dan een uitgekristalliseerd inzicht.

Zweden en Finland: terughoudendheid vanwege onzekerheid

Ook buiten Engeland leidde onzekerheid over de effecten van puberteitsremmers, waaronder op botten, tot voorzichtiger beleid. Het Zweedse kennisinstituut SBU bracht in 2022 een systematische review uit waarin de bewijskracht voor de effecten van puberteitsremmers op meerdere uitkomsten, botgezondheid inbegrepen, als laag werd beoordeeld. Op basis daarvan koos Zweden voor terughoudender beleid, waarbij medische transitie bij minderjarigen alleen nog in uitzonderingsgevallen of in onderzoeksverband wordt aangeboden. In Finland formuleerde COHERE, de nationale raad voor zorgevaluatie, in 2020 vergelijkbare aanbevelingen. Ook daar werd geconstateerd dat de wetenschappelijke onderbouwing van medische transitie bij minderjarigen beperkt is, en werd geadviseerd om psychosociale begeleiding voorop te stellen en terughoudender te zijn met puberteitsremmers en hormonen bij twijfel of bijkomende problematiek. Beide landen baseerden hun koerswijziging niet alleen op botonderzoek, maar botdichtheid was wel een van de terugkerende punten in de onderliggende reviews.

Hoe de botdichtheid in de praktijk wordt gevolgd

In Nederland beschrijft de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch uit 2018 hoe behandelaars met dit risico moeten omgaan. Botdichtheid wordt in de praktijk gevolgd, niet genegeerd.

• Een DEXA-scan voorafgaand aan de start van puberteitsremmers, als uitgangswaarde.
• Herhaalde metingen tijdens de behandeling om een eventuele daling te volgen.
• Advies over voldoende calcium en vitamine D, eventueel via suppletie.
• Advies om gewichtdragende beweging, zoals wandelen, hardlopen of krachttraining, te blijven doen.

Deze maatregelen zijn bedoeld om het risico te beperken, maar ze lossen de onderliggende onzekerheid niet op. Een lagere botdichtheid tijdens de behandeling kan er ondanks calcium, vitamine D en beweging nog steeds zijn, en wat die dip concreet betekent voor het risico op botbreuken op je veertigste of zestigste, is met de huidige gegevens niet te beantwoorden.

Wat nog onbekend is

De kern van het probleem is simpel samen te vatten: er is nog geen groep jongeren die puberteitsremmers kreeg en inmiddels oud genoeg is om iets te zeggen over botbreuken op middelbare leeftijd. Zulk onderzoek kost per definitie decennia. Onbekend is onder meer of de botdichtheid na jarenlange hormoonbehandeling ooit volledig gelijk wordt aan die van leeftijdsgenoten, of het begin van de puberteitsremmers op jonge leeftijd, bijvoorbeeld rond elf of twaalf jaar, een ander effect heeft dan starten op vijftien- of zestienjarige leeftijd, en of de duur van de periode met alleen puberteitsremmers, voordat hormonen worden gestart, uitmaakt voor het uiteindelijke resultaat. Zolang die vragen open staan, blijft botdichtheid een van de minder zichtbare, maar reële onzekerheden in het traject.

Een onzekerheid in een breder traject

Botdichtheid is niet de enige vraag die openstaat rond puberteitsremmers en hormonen, maar wel een van de minst besproken. Voor jongeren en ouders die een beslissing moeten nemen, telt het mee naast andere afwegingen, zoals vruchtbaarheid, omkeerbaarheid van lichamelijke veranderingen en de vraag of iemand op die leeftijd de gevolgen kan overzien. Meer over die samenhang tussen de verschillende stappen in de behandeling lees je in het dossier over hormoonbehandeling. Voor wie het hele traject van aanmelding tot nazorg in stappen wil volgen, staat een overzicht van alle onderwerpen op de artikelenpagina.

Voor jongeren en ouders betekent dit concreet dat de keuze voor puberteitsremmers niet alleen een keuze is tussen wel of geen uitstel van de puberteit, maar ook een afweging waarin een nog onvolledig in kaart gebrachte invloed op het skelet meeweegt. Een behandelaar die dit eerlijk bespreekt, zal niet beweren dat het risico verwaarloosbaar is, en evenmin dat het bewezen groot is. Het eerlijke antwoord is dat de huidige generatie onderzoek, van Nederlandse cohorten tot de Cass Review en de Scandinavische reviews, een duidelijk signaal laat zien tijdens de behandeling, maar geen uitsluitsel geeft over de gevolgen decennia later. Die onzekerheid verdwijnt niet door een DEXA-scan vaker te herhalen; ze verdwijnt pas wanneer de eerste grote groepen behandelde jongeren oud genoeg zijn om dat te laten zien, en zo lang is geduld, en voorzichtigheid bij de afweging, het enige haalbare antwoord.